（氏 名　ふりがなもつけてください。）

口座名義

第　　　　　　号　　

普 通
当 座

          銀行          支店

口座開設場所
及び預金種別

本書の金額は、下記口座に振込願います。

ただし   平成２９年度伊根町商工会中小企業知恵の経営ステップアップ事業

上記の金額を請求します

　　     平成２９年     月     日

　　　　　  伊根町商工会
会長　濱野　儀一郎 様

請  求  者

所在地　京都府与謝郡伊根町字
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

円

十

百

千

万

金  額

請     求     書

様式第６号（第１７条関係）